Problemas com planos de saúde representam uma parcela enorme das ações judiciais que tramitam hoje na Justiça. Com mais de 10 anos de atuação, a Narciso e Narciso Advogados Associados é constituída por advogados especialistas em planos de saúde, sistema público de saúde e responsabilidade civil na área médica.

Através de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde e contra os entes federativos que respondem pelo SUS, temos obtido para nossos clientes a cobertura de tratamentos médicos não disponibilizados através das regulares vias administrativas, entre eles a cobertura para cirurgias, medicamentos quimioterápicos e/ou de alto custo, próteses e órteses, internação domiciliar (home care), procedimentos não relacionados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, entre outros.

No Brasil, aproximadamente 25% da população possui plano de saúde, segundo estimativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, muitas pessoas desconhecem quais as regras definidas para reajustes, coberturas e atendimento.

No escritório da Narciso e Narciso Advogados Associados, existe uma demanda grande de consumidores que se sentem lesados por alguma ilegalidade cometida pelos planos de saúde. Entre as mais comuns, estão as negativas para pagamentos de próteses, coberturas de cirurgias e internações e o reajuste abusivo das mensalidades.

Problemas de cobertura do plano
Há casos em que o paciente necessita de uma internação de emergência, seguida de uma cirurgia com colocação de uma prótese ou marcapasso, por exemplo, e a operadora nega alegando que o custo é excessivo. A prática é ilegal, pois diz a Lei que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Mesmo em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

Planos de Saúde  –  Veja abaixo os casos mais comuns:

• Reajustes Abusivos
• Reajuste por idade
• Sinistralidade
• Tratamento de urgência
• Medicamentos de alto custo
• Quimioterapia
• Portabilidade de contrato
• Downgrade de contrato

O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro vem firmando jurisprudência no sentido de proteger os direitos básicos do consumidor, prestigiando em especial o princípio da dignidade humana e o direito a saúde. Neste contexto, foram firmadas diversas súmulas que exemplificam e servem como orientação para todos os operadores do direito, que atuam em favor daqueles que tem seu direito constitucional a saúde violado.

• SÚMULA TJ Nº 258 “A CIRURGIA PLÁSTICA, PARA RETIRADA DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL, POSTERIOR AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO, CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E TEM CARÁTER REPARADOR.”
• SUMULA TJ Nº 337 “A RECUSA INDEVIDA, PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA DANO MORAL IN RE IPSA.”
• SUMULA TJ Nº 338 “É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO SEGURADO.”
• SUMULA TJ Nº 339 “A RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL.”
• SUMULA TJ Nº 340 “AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.”
• SUMULA TJ Nº 341 Todo conteúdo disponível nesta página é meramente informativo, não substitui em hipótese alguma, a publicação do Diário Oficial. “É ABUSIVA A RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE, RESSALVADAS HIPÓTESES DE PROCEDIMENTOS EMINENTEMENTE ESTÉTICOS, AO FORNECIMENTO DE PRÓTESES PENIANAS E MAMÁRIAS IMPRESCINDÍVEIS AO EFETIVO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO COBERTO.”
• SUMULA TJ Nº 352 “É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI INTERNAÇÃO DOMICILIAR E SUA RECUSA CONFIGURA DANO MORAL.”
• SUMULA TJ Nº 353 “CONSTITUI CLÁUSULA ABUSIVA A QUE RECUSA COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPLEXO RELACIONADO À DOENÇA E À LESÃO PREEXISTENTE, SE DELAS O BENEFICIÁRIO NÃO TINHA CONHECIMENTO OU NÃO FOI SUBMETIDO A PRÉVIO EXAME MÉDICO.”
• SUMULA TJ Nº 354 “NO CASO DE APOSENTADORIA DO SEGURADO, É ABUSIVO O CANCELAMENTO OU SUSPENSÃO DO PLANO DE SAÚDE CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA EMPRESA ESTIPULANTE, NA QUAL LABORAVA O BENEFICIÁRIO.”
• SUMULA TJ Nº 357 “É NULA CLÁUSULA INSERIDA EM CONTRATO DE PLANO OU DE SEGURO-SAÚDE, QUE LIMITA O TEMPO DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO OU DEPENDÊNCIA QUÍMICA.”

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Isso mostra que é importante a contratação de advogado especialista em planos de saúde, uma vez que o conhecimento técnico do funcionamento e das normas, aliado ao conhecimento da legislação aplicável é o principal fator que elevam as chances de reverter a negativa do pagamento pela seguradora.

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