FAQ

1. DIFERENÇAS ENTRE SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS?
O seguro de vida garante indenização para os casos de morte ou invalidez decorrentes de causas naturais ou acidentais, ao passo que a cobertura de acidentes pessoais oferece cobertura tão somente para o caso de morte ou invalidez por acidente. Assim, em função da cobertura do seguro de vida ser mais abrangente este produto costuma ser mais dispendioso se comparado ao seguro de acidentes pessoais.

Outro fator que merece destaque é o valor do prêmio, no caso do seguro de acidentes pessoais normalmente não há grandes alterações em função da idade do segurado, diferentemente do que ocorre com o seguro de vida que pode apresentar custos bem distintos entre jovens e idosos.

Além disso, o seguro de vida poderá estabelecer prazo de carência, respeitado o limite de dois anos. No caso específico do seguro de acidentes pessoais não poderá ser estabelecido prazo de carência, exceto no caso de suicídio ou sua tentativa.

É importante ainda esclarecer que o seguro de vida e de acidentes pessoais são subespécies do seguro de pessoas.

Destaque-se ainda que, via de regra, o seguro de vida e seguro de acidentes pessoais são comercializados em conjunto, ou seja, em um único documento são contemplados os dois seguros.

2. COBERTURAS DO SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS?
As coberturas mais comuns são:
-Morte
-Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD)
-Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD)
-Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)
-Diárias por Incapacidade Temporária (DIT)
-Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO)
-Diárias por Internação Hospitalar (DIH)
-Doenças Graves (DG)

3. PRINCIPAIS RISCOS EXCLUÍDOS
Os principais riscos normalmente excluídos da cobertura da apólice de seguro de vida são os seguintes:

a) de atos ou operações de guerra;

b) do uso de material nuclear, contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;

c) de doenças preexistentes à contratação do seguro que já eram de conhecimento do segurado e que não foram declaradas na proposta de adesão;

d) do suicídio ou sua tentativa, caso ocorra nos 2 (dois) primeiros anos de vigência da contratação da apólice, ou de sua recondução depois de suspenso, ou ainda da solicitação de aumento de capital segurado, no que diz respeito neste último caso à diferença de capital segurado contratado;

e) de atos ilícitos dolosos ou por culpa grave do segurado, beneficiário ou representante legal de um ou de outro;

f) de quaisquer alterações mentais, compreendidas entre as abrangidas pela exclusão as consequentes da ação do álcool, de drogas, entorpecentes, ou de substâncias tóxicas de uso fortuito, ocasional ou habitual;

g) de ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada e da prática, por parte do Segurado, de atos ilícitos ou contrários a lei;

h) de perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico;

i) da prática, por parte do segurado, de atos contrários à lei, inclusive a condução ou pilotagem de veículos automotores terrestres, aquáticos, aéreos e similares sem a devida habilitação legal;

j) de doenças, inclusive as profissionais, moléstias ou enfermidades quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente coberto, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultante de ferimento visível decorrente de acidente coberto; e

k) lesões causadas por esforços repetitivos (LER), doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), lesão por trauma continuado (LTC) e outras semelhantes.

Não se considera risco excluído a morte do segurado proveniente da utilização de meio de transporte mais arriscado, da prestação do serviço militar, da prática de esporte, ou de atos de humanidade em auxílio de outrem.

Além dos riscos excluídos acima, via de regra, estão expressamente excluídos da cobertura de acidentes pessoais a morte acidental e a invalidez permanente total ou parcial por acidente decorrentes de:

a) a hérnia e suas consequências;

b) o parto ou aborto e suas consequências;

c) as perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico, em decorrência de acidente coberto;

d) os envenenamentos, ainda que acidentais, por absorção de substâncias tóxicas ou entorpecentes;

e) quaisquer perturbações mentais, salvo a alienação mental total e incurável, decorrente de acidente coberto; e

f) de competições ILEGAIS em aeronaves, embarcações e veículos a motor.

4. EM CASO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE
Depende! Constitui ônus da seguradora provar que o segurado possuía doença preexistente à contratação do seguro e sabia deste diagnóstico ao tempo da contratação do seguro, devendo ainda ter sido exigido do segurado o preenchimento prévio do questionário de avaliação de saúde. A seguradora não pode se eximir do dever de indenizar alegando omissão de informações por parte do segurado se dele não exigiu exames clínicos, ou não houve prova de má fé.

Entende-se por doença preexistente aquela que o segurado sabia ser portador ou sofredor no momento da contratação do seguro e omitiu esta informação à seguradora.

Destaque-se que é dever da seguradora comprovar não apenas a existência da doença previamente à contratação do seguro, mas também que o segurado tinha conhecimento da moléstia que resultou no sinistro (morte ou invalidez).

Mencione-se ainda que há doenças que são assintomáticas, isto é, não apresentam, num primeiro momento, sintomas que possam evidenciar a sua existência, a título exemplificativo cite-se alguns casos de hepatite, de hipertensão ou ainda de diabetes. Ou seja, existem no organismo de uma pessoa sem, contudo, manifestar qualquer sintoma, dificultando que a pessoa saiba ser dela portadora. Assim sendo, se as moléstias preexistentes são assintomáticas há uma grande chance de o segurado não ter conhecimento delas.

Considerando que o ônus da prova é da seguradora, se esta não provar o conhecimento prévio do segurado acreditamos que deveria indenizar o segurado ou o beneficiário, conforme o caso.

Além disso, é importante que fique claro que a seguradora somente poderá negar cobertura securitária por doença preexistente se tiver exigido do segurado o preenchimento prévio do questionário de avaliação de saúde. Portanto, se não lhe foi exigido o preenchimento do questionário não há que se falar em má-fé do segurado, tendo a seguradora oferecido cobertura ainda que a doença era preexistente.

Em suma, considerando que a prova de eventual má-fé do segurado é algo extremamente difícil, na hipótese de a seguradora negar, a princípio, a indenização, o beneficiário ou segurado, conforme o caso, poderá eventualmente reverter esta situação.

5. PERÍODO DE CARÊNCIA
A apólice de seguro de vida poderá estabelecer prazo de carência para as hipóteses de morte ou invalidez decorrentes da causas naturais, respeitado o limite de 2 (dois) anos. Por outro lado, no caso de sinistros decorrentes de causas acidentais não poderá ser estabelecido prazo de carência, exceto no caso de suicídio ou sua tentativa.

Não obstante o limite máximo de 2 (dois) anos, o prazo de carência, exceto no caso de suicídio ou sua tentativa, não poderá exceder ainda à metade do prazo de vigência estabelecido na apólice, no caso de contratação individual, ou pelo certificado, na hipótese de contratação coletiva.

Por esta razão é comum as seguradoras substituírem o prazo de carência por declaração pessoal de saúde ou de atividade e/ou exame médico. O prazo de carência, quando previsto na apólice, deverá ser fixado nas condições gerais do seguro.

Destaque-se ainda que o prazo de carência poderá ser aplicado aos aumentos do valor da importância segurada, desde que assim conste das condições gerais do seguro. Por outro lado, em caso de renovação da apólice não será iniciado novo prazo de carência.

Por fim, convém ressaltar que muito embora não exista cobertura securitária para a hipótese de suicídio ocorrido nos dois primeiros anos de vigência do contrato de seguro, deve ser observado, porém, o direito do beneficiário ao ressarcimento do montante da reserva técnica já formada. Portanto, a seguradora ficará obrigada a devolver ao beneficiário o montante da reserva técnica até então constituída nos termos da legislação em vigor.

6. PAGAMENTOS EM ATRASO
O atraso no pagamento do prêmio, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático da apólice de seguro, sendo necessário que a seguradora notifique o segurado previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das penalidades que poderão advir.

Nos contratos de seguro, diante da falta de pagamento, a suspensão ou o rompimento do contrato só poderá ocorrer após a notificação do segurado, sob pena de infringir o princípio da boa-fé.

7. PRAZO DE VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO
AUTOMÁTICA
A apólice de seguro deverá especificar o início e o fim de vigência do seguro. No entanto, somente poderá ser renovada de forma automática uma única vez, pelo mesmo prazo contratado anteriormente. As renovações posteriores deverão ser feitas necessariamente de forma expressa.

Em relação especificamente aos seguros coletivos, se a renovação não implicar em alteração da apólice com ônus ou deveres adicionais para os segurados, ou a redução de seus direitos, poderá ser feita pelo próprio estipulante.

8. CANCELAMENTO UNILATERAL
A rescisão do contrato do seguro de vida e de acidentes pessoais poderá ocorrer em situações excepcionais, tais como, sem limitação, desligamento funcional do segurado da empresa estipulante do seguro, ocorrência de infrações contratuais ou de condutas fraudulentas praticadas pela empresa estipulante do seguro ou pelo próprio segurado, falta de pagamento do prêmio etc.

9. EMBRIAGUEZ OU OUTRAS SUBSTÂNCIAS
A jurisprudência é pacífica no sentido de que a embriaguez ou ainda o uso de qualquer outra substância tóxica, por si só, não configura a exclusão da cobertura securitária em caso de acidente, ficando condicionada a perda da indenização à constatação de que a embriaguez ou o uso de qualquer outra substância tóxica foi causa determinante para a ocorrência do sinistro.

Mencione-se ainda que, de acordo com a regulamentação em vigor, nos seguros de pessoas (i.e., vida e acidentes pessoais) é vedada a exclusão de cobertura na hipótese de sinistros ou acidentes decorrentes de atos praticados pelo segurado em estado de insanidade mental, de alcoolismo ou sob efeito de substâncias tóxicas.

Portanto, na eventualidade do segurado sofrer um acidente por estar embriagado ou drogado, tal fato, por si só, não poderia ser utilizado pela seguradora como fundamento para negar o pagamento da indenização.

10. PARTICIPAÇÃO EM RACHA
Primeiramente é importante esclarecer que ônus da prova acerca do ato ilícito (racha) praticado pelo segurado, no momento do acidente, caberá à seguradora.

Assim, para configuração da hipótese de exclusão da cobertura securitária por agravamento do risco impõe-se que o segurado tenha diretamente agido de forma a aumentar o risco, devendo tal circunstância ser devidamente comprovada pela seguradora.

De acordo com precedentes do STJ, caberá à seguradora provar que o sinistro não teria ocorrido se não fosse o envolvimento do segurado na participação de racha (ou pegas).

11. BENEFICIÁRIOS
Ao segurado compete, em regra, a indicação do beneficiário. É ele o dono do contrato. É ato unilateral, personalíssimo, que não depende de aprovação da seguradora. Assim, é livre ao segurado indicar qualquer pessoa como beneficiário, embora a lei estabeleça alguns poucos limites a esta discricionariedade, como por exemplo a vedação de indicação da(o) concubina(o).

Na falta de indicação de beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que foi feita, o capital segurado a princípio deverá ser pago metade ao cônjuge não separado judicialmente e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária prevista em lei. Na falta desses, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência.

1. Meu plano de saúde subiu demais por mudança de faixa etária aos 59 aos que estava prevista no contrato, é possível rever o percentual?

Resposta: SIM, é possível rever o percentual, às vezes anulando ou mesmo reduzindo e também pedindo na mesma ação o ressarcimento dos valores pagos ao longo dos anos.

2. Quando completei 60 anos de idade meu plano de saúde aumentou bastante em razão da mudança de faia etária. É verdade que o Estatuto do Idoso veda este tipo de reajuste?

Resposta: Sim, o Estatuto do Idoso é apenas uma das normas que podem ajudar neste caso e, aliás, nem é a principal das normas que pode resolver o problema do consumidor. As operadoras argumentam que o Estatuto do Idoso é posterior ao contrato e que, portanto, não deve ser aplicado ao caso, o que não é verdade. Um advogado especialista em saúde saberá como manejar a ação judicial e inserir nela leis que vão além do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso, que são importantes, mas não são a principal norma para esse caso.

3. Corro risco do meu convênio médico me perseguir por ter entrado com ação judicial?

Resposta: Não. Primeiro porque a prática mostra que as operadoras de saúde e seguradoras de saúde não costumam agir dessa forma. Pelo contrário, o mais comum é que eles tomem mais cuidado antes de negar novamente qualquer direito ao consumidor que já ingressou com uma ação.
As empresas contam com este tipo de medo, infundado na prática, para se verem livres de suas responsabilidades. Por ser uma advocacia especialista em ação contra planos de saúde, fortemente atuante em São Paulo – SP, contra as principais empresas do setor, o escritório pode afirmar que este tipo de receio não encontra respaldo fático pelos milhares de casos em que o escritório já atuou.

4. Foi prescrito a utilização de home-care ao meu pai, mas o plano diz que não tenho direito. No contrato também diz que não cobre. Como fazer?

Resposta: O contrato não se sobrepõe à lei e dessa forma, mesmo que o contrato negue tal direito, se no seu plano de saúde houver direito de internação, o convênio médico é obrigado a custear o home-care. A internação domiciliar nada mais é do que internação, de forma que nenhuma internação pode ser limitada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica.
Se o plano de saúde negou o direito ao home-care o paciente deverá contatar advogado especialista em ações contra planos de saúde que cuidará do caso e moverá a ação pertinente para garantir o direito ao home-care.

1. O que quer dizer Responsabilidade Civil?

O conceito de responsabilidade civil é denominado pela desobediência daquilo que foi estabelecido em forma de leis ou preceitos que regulam a vida em sociedade. Nesse sentido, surge para o culpado o dever de reparar o dano causado à vítima. Importante mencionar que o dano, aqui tratado, tem sentido amplo, ou seja, abrange danos materiais, danos morais, danos estéticos, etc.

2. Quais são os tipos de danos existentes?

Os danos mais conhecidos são os danos materiais e morais. Contudo, existem outros danos juridicamente reconhecidos, como, por exemplo: danos estéticos, danos morais coletivos e danos por perda de uma chance.

3. O que quer dizer danos materiais?

O conceito de danos materiais é denominado pelo prejuízo de ordem patrimonial (conjunto de bens economicamente apreciáveis). Nesse sentido, os danos materiais englobam tanto os danos emergentes (o que efetivamente perdeu) como também os lucros cessantes (o que razoavelmente deixou de lucrar).

O exemplo clássico é do taxista vítima de um acidente de trânsito que resulta no estrago de seu veículo e, por essa razão, fica incapacitado para trabalho até que ocorra a manutenção do automóvel. Nesse caso, a reparação dos danos inclui tanto o reparo do veículo (danos emergentes), como também uma indenização pelos dias que deixou de trabalhar (lucros cessantes).

Outros exemplos de danos materiais são: despesas com o casamento (convites, local para cerimônia, etc.) que não ocorreu em razão do término do noivado; auxílio econômico em favor do consorte; extravio da bagagem da família em transporte aéreo nacional ou internacional; etc.

4. O que quer dizer danos morais?

O conceito de danos morais está associado a lesão aos direitos ligados a personalidade da pessoa, que resultam para a ofendida sentimentos de dor, angústia, sofrimento, humilhação, etc. Nesse sentido, o culpado paga à vítima um valor em dinheiro como forma de atenuar aquele mal suportado. É o caso, por exemplo, do abandono material, intelectual e moral do filho por um de seus genitores; rompimento de noivado às vésperas do casamento; casamento nulo por erro quanto à pessoa do cônjuge; casamento putativo, etc.

5. O que quer dizer danos estéticos?

O conceito de danos estéticos está relacionado a lesão / deformidade física e permanente da vítima em relação ao que ela era. É o caso, por exemplo, da pessoa que sofreu um acidente de trabalho e necessita de tratamentos cirúrgicos necessários à correção das lesões; do rompimento de prótese mamária de silicone no qual a mulher necessite de nova cirurgia para reparar o prejuízo, etc.

Oportuno anotar que o dano estético não se confunde com o dano moral, pois nesse há um sofrimento mental, enquanto naquele uma alteração morfológica que causa deformidade.

6. O que quer dizer danos morais coletivos?

O conceito de danos morais coletivos está associado à lesão aos direitos ligados a personalidade de pessoas determinadas ou determináveis. É o caso, por exemplo, daquele grupo de pessoas que compram determinado remédio de uso diário e constatam que a pílula é composta por farinha, causando prejuízo às vítimas.

Insta dizer que os danos morais coletivos estão associados ao Direito do Consumidor, Direito Ambiental, Direito Público e Direito Civil de modo que não tem nenhuma ou pouca incidência no âmbito do Direito de Família.

7. O que quer dizer danos por perda de uma chance?

O conceito de danos por perda de uma chance se caracteriza pelo fato de uma pessoa se ver impedida ou reduzida sua capacidade de executar uma determinada atividade no qual haveria um alto grau de probabilidade de executá-la com sucesso caso não tivesse um obstáculo criado por outrem. Por exemplo: cursinho preparatório que se compromete a transportar os alunos até o local do exame e, em virtude do atraso, frustra a execução da atividade de modo a fazer com que os alunos transportados percam a chance de prestarem o certame.

Outro exemplo, é o caso do pai de família, mantenedor de seus filhos, que morre em decorrência de um homicídio. Nessa hipótese, surge para os alimentados, presumidamente necessitados, a perda de uma chance de obter não só o futuro alimentos de seu genitor como também a relação paterno-filial.

8. Como proceder diante da existência de um dano?

Depende da situação. Em determinados casos é possível resolver amigavelmente (de forma administrativa), tal como ocorre num acidente de trânsito em que não há vítimas e as partes acabam se entendendo.

No entanto, na maioria das vezes, é necessário que a vítima acesse o Poder Judiciário para resguardar os seus direitos. Nesse sentido, a parte lesada deve constituir um advogado particular de confiança ou defensor público (justiça gratuita para pessoas hipossuficientes) para tomar as medidas cabíveis a fim de que seja reparado o dano e restabelecido o equilíbrio jurídico violado.

9. Há o dever de indenizar sempre que houver dano?

Não. Existem situações que embora ocorra o dano não há necessidade de indenizar a parte contrária. Essas situações são chamadas de excludentes do dever de indenizar. Nesse cenário, destacam-se: legítima defesa; estado de necessidade; exercício regular do direito ou das próprias funções e; cláusula de não indenizar. Por exemplo, se um bombeiro invade uma casa que está pegando fogo e precisa arrombar a porta para salvar a criança que está presa nos escombros, não há que se falar em indenização por danos materiais em desfavor do bombeiro porque ele estará amparado pelo exercício regulador das próprias funções.

10. É necessário constituir um advogado para ajuizar ação de responsabilidade civil?

Primeiramente cumpre esclarecer que o advogado é a pessoa mais preparada para auxiliar, orientar e representar os interesses de seu cliente seja em juízo ou fora dele. Nesse cenário, aconselha-se que a vítima constitua um advogado particular (ou defensor público por meio da justiça gratuita, caso não tenha condições financeiras) para tomar todas as medidas cabíveis a fim de resguardar os direitos da pessoa lesada e, por conseguinte, evitar ainda mais transtornos. No entanto, cumpre informar que dependendo do caso é possível à parte pleitear a reparação do dano, sozinha (sem auxílio de advogado), perante o Juizado Especial Civil.